参保人员医疗费用报销
事项名称 参保人员医疗费用报销
事项类别公共服务事项
审批对象个人
法定依据1、《中华人民共和国社会保险法》  2、《社会保险基金先行支付暂行办法》(部长令15号)    3、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府108号令) 4、《厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法》(厦府〔2000〕综126号) 5、《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》(厦府办〔2006〕281号) 6、《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》(厦府办〔2006〕282号)
办理条件思明区属单位及个人,门诊单张票据的金额为3000元以下(含3000元),住院单张票据金额6000元以下(含6000元)的医疗费用到思明区社会保险管理中心办理。(门诊单张发票金额超过3000元、住院发票超过6000元的报销业务由市社会保险管理中心办理。) 1、转外就医:须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备,病情紧急者应在转外入院7日内补办完成; 2、异地安置、异地工作:要求异地居住、工作在半年以上,且事前需办理报备手续; 3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费: ①急性突发病:报销时提供出差证明、外出旅游合同、实名机票车票; ②慢性病的门诊维持治疗:增加提供厦门诊疗的病历,在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施; 4、异地分娩:无需事先报备,可报销住院分娩费用及在分娩医院的门诊产检费用; 5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算:须就诊医院在发票背面书面说明并盖章; 6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟:正常制卡期间的医疗费用予以报销; 7、门诊单月就诊次数超20次:收费票据须刷卡结算并显示挂号次数,需提供门诊记录; 8、急性病或抢救未携带社保卡:门诊或住院病历应记录详细明确,足以认定为急性病或抢救; 9、离休干部目录外药品费用:需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章;省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证; 10、参保身份或单位变更:须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销; 11、新生儿出生起医疗费用:出生三个月内参保并及时缴费,缴费次月中旬查询到账后方可办理;需提供出生证(原件、复印件);发生费用时未起名的新生儿,医疗费发票、汇总清单、出院记录的报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”; 12、交通事故或意外伤害事故(参保人无责除外):交通事故需提供交警出具的事故责任认定书,第三方已赔付的医疗费不再重复支付,属参保人酒后驾驶、无证驾驶或自我故意行为所致者不予报销意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明,属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销; 13、先行支付:无法确定第三人(公安或司法部门证明),或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者,填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》,提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后,方可办理报销; 14、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险:商业保险已赔付者,需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单,商业保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。
办理流程(一)收件受理 窗口人员对参保人的报销材料及缴费情况进行初审,符合条件的,予以登记受理并出具《厦门市医疗保险医疗费用报销收件单》。 (二)经办、审核 经办人员对参保人待遇申领资格进行确认,复审报销材料,并将医疗费用明细逐条录入; 审核人员依据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。 (三)待遇发放 对医保待遇计算情况进行复核,确认无误后提交财务支付。
法定期限
承诺期限自受理之日起 12个 工作日
申报材料(一)必备材料:参保人本人的社会保障卡、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡、代理人身份证原件、复印件。(二)医疗类材料:(友情提示:所提交材料另有用途的,请先自行复印留存。)1、门诊医疗费用报销:门诊发票原件、医疗费明细清单、门诊(急诊)病历原件及复印件(诊疗记录详尽完整);2、住院医疗费用报销:住院发票原件、医疗费汇总清单、出院小结或记录原件及复印件(中途结账提供阶段小结,死亡者提供死亡记录)。
相关表格本事项无办事表格!
事项收费不收费
办理机关厦门市思明区人力资源和社会保障局
责任部门厦门市思明区社会保险管理中心
办公地址思明区前埔东路20号西侧思明区行政服务中心一楼
办公时间【周一至周五:上午:9:00-12:00下午: 13:00-17:00 】
联系电话12333
监督部门、电话思明区社会保险管理中心投诉监督电话:2227276
受理形式暂未开通网上受理,请至窗口受理
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