2024年4月2日19时30分许，思明区滨海街道仓里社13号厦门胜娜物资回收有限公司内，发生一起泡沫破碎机伤人致死事故，死者为一名成年男性。事故发生后，厦门市公安局思明分局、思明区应急管理局及滨海街道相关领导和工作人员先后赶赴现场调查了解情况，并确定由思明区应急管理局牵头成立事故调查组开展事故调查工作。事故调查组第一时间委托专家对事故现场进行了勘验，形成技术勘验报告1份。

　　经调查认定，该起事故为一般机械（泡沫破碎机）伤人致死事故，是生产经营单位因违反《中华人民共和国安全生产法》而造成1名成年男性机械伤害致死的生产安全责任事故。事故造成直接经济损失合计人民币46万元整。

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　厦门市胜娜物资回收有限公司（以下简称胜娜公司），企业类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股）】，法定代表人：芦山根，经营范围：泡沫、木料、金属等废旧物品回收，营业执照统一社会信用代码：9135020369300971XY。注册资本叁万元整。营业期限2009年9月3日至2029年9月2日。住所厦门市思明区曾厝垵仓里社13号。2024年2月，芦山根与其妻子刘X芝协议离婚。根据双方财产分割协议，胜娜公司划归刘X芝所有。

　　（二）相关人员基本情况

　　1.刘X芝，女，汉族，1980年出生，户籍地：安徽省涡阳县，实际控制人，持股比例95%。

　　2.芦山根，男，汉族，胜娜公司法人代表，1980年出生，户籍地：安徽省涡阳县，公司法人代表。2024年2月向刘X芝转出所占胜娜公司全部股权和经营权。

　　3.刘X杰，男，汉族，1974年出生，户籍地：安徽省涡阳县，系刘X芝哥哥，为胜娜公司监事，第二持股人（虚增持股人），持股比例5%，其实际并未参与公司出资与分红或相关经营活动。

　　4.王XX，男，土家族，1964年出生，户籍地：贵州省印江土家族苗族自治县，泡沫破碎机操作者，在事故中死亡。

　　（三）泡沫破碎机设置情况及相关参数

　　泡沫破碎机为胜娜公司所有，设置于公司回收站内，该机器旁堆放有大量待破碎泡沫。破碎机进料口为水平朝向，下沿贴于地面，由上下及两侧的钢板构成，破碎机进料口与物料间未设置界线或防护隔栏，工人可经地面直接向进料口推送泡沫进行破碎作业。进料口横截面为四方形，入口宽度123CM，高度75CM，深度95CM，向内45CM处横截面逐渐缩小，形成喇叭口状。进料口底部为绞刀转轴，由8组绞刀组成，每组有3个月牙形刀片，呈轴向均匀安装在转轴上；转轴长约80CM，直径10CM，转轴中心至入口横截面约95CM。破碎机由电机驱动，电机转速为每分钟1470转，经减速机后（减速比：15），得出绞刀转速为每分钟98转。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2024年4月2日上午，暂住在思明区曾厝垵仓里社65-1号的王XX，到胜娜公司售卖废品时，询问公司负责人刘X芝是否需要招零工。刘X芝答应可以，并许诺计时工资为20元/小时。当日傍晚18时30分许，王XX来到刘X芝公司做事。19时30分左右，王XX在操作泡沫破碎机时，左下肢不慎卷入机器内，刘X芝听到叫喊声后赶到事发现场，在另两名售卖废品人员的帮助下，将受伤的王XX从破碎机内拉出，并拨打120叫救护车前来施救，但因当事人受伤严重导致失血过多，救护车抵达现场后，经医护人员查看其瞳孔已扩散，判定其死亡。

　　事故现场没有监控视频，事发时只有死者1人在进行泡沫破碎作业，另有胜娜公司实际控制人刘X芝和两名售卖废品人员范XX和亢XX在场地内进行废品收卖活动。其中，范XX离死者较近，并有看到王XX在进行泡沫破碎作业，事发后，其第一个听到呼喊声。

　　（二）应急处置情况

　　4月2日19时30分许，事故发生，刘X芝在听到呼救叫喊声后，于19时34分拨打110报警，19时42分，120向报警人电话确认事发位置。19时50分许，救护车抵达现场，医护人员查看其瞳孔已扩散，判定其死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　经事故现场技术勘察，推断当事人系因作业时，过于接近进料口或因个人操作不当，导致左下肢不慎卷入，经分析可有以下两种情况：

　　1.泡沫破碎过程中，泡沫推入进料口时会携带打包带、绳索及塑料袋等缠绕物，作业人员的肢体可能被缠绕物缠绕带入旋转的绞刀产生机械伤害。

　　2.王XX身高165CM，腿长超过进料口入口横截面至绞刀旋转半径外沿的距离，其在进料操作过程中若采取用脚顶推泡沫的动作，脚掌可以达到绞刀的旋转半径内产生机械伤害。

　　（二）间接原因

　　1.胜娜公司未制定泡沫破碎机安全操作规程并对人员进行安全操作培训，是本次事故的间接原因之一。

　　2.泡沫破碎机属非标准化设备，客观存在机械伤害风险，其进料口处未设置防护隔栏，机械设备未张贴安全警示标志，导致作业人员与机械设备没有保持有效安全距离是本次事故的间接原因之二。

　　四、责任分析和处理建议

　　（一）免于追责人员

　　王XX，男，泡沫破碎机操作者，户籍地：贵州省印江土家族苗族自治县。在胜娜公司操作泡沫破碎机时，因个人操作不当，下肢不慎卷入旋转的绞刀导致机械伤害致死。其本人已在事故中身亡，免于追究行政责任。

　　（二）责任人员和责任单位的处理建议

　　1.胜娜公司在生产经营过程中，对破碎机在运转情况下存在的安全隐患认识不足，未在进料口处设置分界线或是防护隔栏，以有效区分（隔离）泡沫堆放区、待破碎泡沫区和人员操作区；未制定设备操作规程及相关应急处置措施。只是对当事人进行“你会不会操作？你有没有弄过？”等简单询问，在未对其进行有效教育和督促的情况下，就让其进入场地作业。以上情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，对事故的发生应承担相应主体责任，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。

　　2.刘X芝，女，系该公司实际控制人。其未履行安全生产有关职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生应承担相应责任，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。

　　五、主要问题及教训

　　（一）生产经营主体安全和责任意识淡薄。胜娜公司对泡沫破碎机在工作过程中可能存在对人产生机械伤害的认识不够，未采取设置防护隔栏等有效物理防护措施，也未对操作人员进行有效操作培训，人员在作业时可能存在操作动作、步骤不规范的行为，暴露出生产经营者安全和责任意识淡薄的问题。

　　（二）公司经营管理不够规范甚至混乱。胜娜公司经营场地内，各种回收废品（物资）堆放凌乱，人员进出不受控制。因其本体较小，经营门槛低，从业人员素质不高、资金投入有限等因素，使其较难在公司经营管理方面进行比较全面的考虑或规划，在规范场地设置和防范安全风险方面存在缺失。

　　（三）临散工人素质不一，对存在的作业风险认识不足。临散工人通常没有受雇于公司或单位，其本身大多存在受教育水平不高或是相关专业培训缺失等客观实际问题，导致临散工人作业人员对风险认识不足，作业时容易出现违规操作，莽撞行事等行为；自身防范能力较弱，作业风险客观存在。

　　六、整改和防范措施

　　（一）进一步压实经营者主体责任

　　“管生产经营必须管安全”，生产经营者是安全生产的主体责任人。要通过各种媒介、方式广泛普及法律法规，通过事故案例警示教育，通过算好事故带来生命财产损失的经济账、责任账，督促生产经营者牢固树立安全生产的底线和红线意识，正确认识所承担的安全生产主体责任，解决“想不想”的问题；要细化安全生产管理规定，广泛普及安全生产知识，特别是隐患排查、安全防护、避灾自救知识，提升生产经营者安全生产能力和水平，解决“会不会”的问题；要通过相关部门加强执法检查、行政处罚力度，传导压力，倒逼生产经营者切实履行安全生产主体责任，解决“做不做”的问题。

　　（二）进一步细化安全生产管理标准

　　反思这起事故，相关部门要深刻吸取教训，举一反三，认真梳理本行业、本部门安全生产管理中的漏洞和短板，特别是对于再生资源回收行业的管理，其监督机制、隐患排查标准、执法检查和处罚尺度等环节是否还需进一步补充完善提升，尽快形成管理手册，使经营者在生产中有章可循，基层工作人员在执法检查和处罚中有法可依。

　　（三）进一步完善安全生产监管机制

　　安全生产监管可分为行业监管、专业监管、属地监管、综合监管等，一家生产经营单位往往对应多个监管部门。针对“4·2”一般事故中暴露出的问题，根据《厦门市人民政府办公厅关于印发新兴行业及交叉领域安全生产监督管理职责分工的通知》第十九条第十项的规定和《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全的要求，由各街道、区商务局牵头，对全区所有再生资源回收行业开展排查整治，加强整改，排除隐患，以防范类似事故的发生。