2024年7月6日6时22分许，厦门市思明区鼓浪屿康泰路2号工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《厦门市思明区人民政府办公室关于授权区应急管理局负责组织事故调查组的通知》（厦思政办〔2022〕48号）等规定，2024年7月10日区应急管理局牵头成立了“7·6”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），成员由区政府办、区应急管理局、思明公安分局、区住房和建设局、区总工会、鼓浪屿街道办事处等部门人员组成，并邀请区纪委监委派员参加，全面开展事故调查处理工作。同时事故调查组聘请专家对事故现场进行勘验，出具了《鼓浪屿康泰路2号修缮加固工程“7·6”一般高坠事故原因技术分析专家意见》。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改和防范措施建议。

　　经调查认定，“7·6”事故是一起施工单位现场安全防护不到位、未及时消除事故隐患等原因造成的一起一般高处坠落生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位和相关单位基本情况

　　1.施工单位：厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司，类型：法人商事主体（有限责任公司自然人独资），住所：厦门市思明区鼓浪屿福州路131号之一104室，法定代表人：陈恩纯，注册资本：壹仟贰佰捌拾捌万元整，成立日期：1984年08月23日，营业限期：自1984年08月23日至2034年08月22日，统一社会信用代码：913502031550601047，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、古建筑工程专业承包叁级。

　　2.建设单位：鼓浪屿房屋管理所，鼓浪屿-万石山风景名胜区管理委员会（以下简称鼓浪屿管委会）直属正处级行政单位，无内设处室/科室。

　　3.代建单位：厦门市开元国有投资集团有限公司，厦门思明国有控股集团有限公司下属的二级公司，类型：法人商事主体（有限责任公司非自然人投资或控股的法人独资），住所：厦门市思明区台北路1-4号海西金谷广场T4号楼5层，法定代表人：籍树东，注册资本：壹拾叁亿伍仟柒佰伍拾万元整，成立日期：2000年11月22日，统一社会信用代码：91350200155158275G，厦门市政府投资项目代建单位专业能力评价结果：房建专业乙类。

　　4.监理单位：厦门勤奋建设工程监理有限公司，类型：法人商事主体（有限责任公司自然人投资或控股），住所：厦门市思明区湖滨南路20号1101、1102室，法定代表人：叶春苗，注册资本：叁佰零壹万肆仟陆佰元整，成立日期：1996年10月22日，营业限期：自1996年10月22日至2026年10月22日，统一社会信用代码：91350203260137900L，业务范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

　　（二）相关人员基本情况

　　1.陈XX，男，汉族，1975年出生，户籍地：安徽省祁门县，为厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司临时聘用从业人员，在事故中死亡。

　　2.陈恩纯，男，汉族，1962年出生，户籍地：厦门市湖里区，为厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司法定代表人。

　　3.苏XX，女，汉族，1978年出生，户籍地：厦门市思明区，为厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司员工。

　　4.林XX，男，汉族，1964年出生，户籍地：厦门市海沧区，为厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司临时聘用的工程项目现场管理负责人。

　　（三）涉事项目基本情况

　　鼓浪屿康泰路2号建筑包括主楼、附楼和门卫室，于上世纪七十年代建成并使用至今。2022年11月该建筑经健研检测集团有限公司对该幢建筑进行安全鉴定，单元安全性等级为Dsu级。

　　2023年9月鼓浪屿管委会主任办公会研究同意由鼓浪屿房屋管理所负责实施康泰路2号修缮加固工程，完成项目立项，主要改造内容为：基础、楼板及屋面修缮加固，主楼、副楼和门卫室装修改造。鼓浪屿房屋管理所委托厦门市开元国有投资集团有限公司作为工程代建单位，代建单位通过简易邀标的方式确定福建华景建筑设计有限公司作为工程设计单位、厦门兴海湾工程管理有限公司作为预算编制单位、厦门至信工程咨询有限公司作为控制价审核单位、厦门市华沧采购招标有限公司作为招标代理单位、厦门勤奋建设工程监理有限公司作为监理单位。2023年10月招标代理单位通过随机抽取方式确定厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司作为施工单位，2023年10月8日出具施工中标通知书（建筑面积为237.92平方米，中标价为1077213.24元人民币）。2023年10月20日建设单位、代建单位、监理单位签订监理合同；2023年10月31日建设单位、代建单位、施工单位签订建设工程施工合同，工程于2023年11月27日正式开工，工期为150天。2023年12月7日由于工程涉及基础设计变更，且变更还未得到最终确认，工程暂停施工。2024年2月27日依据《工程复工令》恢复施工。目前已完成二层板、柱浇筑，屋面模板和钢筋施工完成，屋面板未浇筑混凝土。

　　（四）事故发生单位安全管理情况

　　虽然施工单位制定了安全生产规章制度和操作规程，但是在施工中并未落实到位。事故调查组经现场踏勘、询问了解和查看资料后发现施工现场存在诸多生产安全隐患。2024年6月30日施工单位重新搭设外脚手架，2024年7月3日基本搭设完成，搭设作业前，施工单位未向作业人员进行安全技术交底、未按方案搭设、外架端口处未设置横向斜撑、外架端口处未设置防护栏杆、外架开口位置的楼层临边防护栏杆缺失、外架作业层边缘与建筑物间未采取防护措施。施工现场违规使用摩擦式卷扬机（项目使用的三相手刹型吊机的卷扬机为摩擦式）、吊机的卷扬机底部落地式操作架未与建筑物进行刚性连接或加设防倾措施、操作层临边防护缺失、未按规定设置人员上下通道。屋面卸料平台正面临边防护缺失、违规与外架相连、未按规定独立设置。同时，施工单位未对2024年7月2日监理单位开具的监理通知单要求对施工现场存在的安全隐患进行整改。

　　（五）事故发生经过和现场情况

　　2024年7月6日6时22分许，由厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司承建的鼓浪屿康泰路2号修缮加固工程项目工地，项目杂工陈XX去吊机操作架的操作平台作业过程中，从二楼楼顶屋面的卸料平台（高约7.5米）临近吊机操作架的临边处跨过往操作架上攀爬，不慎从外架开口处坠落至地面，坠落地面时后脑刚好砸到花坛的边上。现场管理负责人林XX看见后立即跑过去，看到陈XX躺在地上，毫无反应，口吐白沫。林XX立即拨打 “120” 急救电话和“110”报警电话，随后向施工单位法定代表人陈恩纯报告工地发生事故。“120”急救车到达现场后将陈XX送至往鼓浪屿医院，最终经抢救无效于2024年7月6日7时03分死亡。

　　（六）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡。死者：陈XX，男，汉族，1975年出生，户籍地：安徽省祁门县。

　　2.直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失人民币XX万元整。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，施工单位现场管理负责人林XX第一时间发现并拨打“120”急救及“110”报警电话，鼓浪屿派出所迅速出警，“120”急救车立即赶往现场将陈XX送往鼓浪屿医院救治。接到事故报告后，鼓浪屿管委会、区应急管理局、思明公安分局、区住房和建设局、鼓浪屿街道办事处等职能部门有关人员立即赶赴事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，要求施工单位配合做好事故调查、开展工地安全隐患排查、第一时间联系死者家属做好善后工作。同时关注舆情，并将该起事故的简要情况迅速上报至区总值班室和市应急管理局。

　　（二）医疗救治和善后情况

　　事故发生后，“120”急救车立即将陈XX送往鼓浪屿医院救治，最终经抢救无效于2024年7月6日7时03分死亡。事后事故调查组查阅了陈XX的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为“闭合性颅脑损伤特重型”。施工单位法定代表人陈恩存第一时间联系死者陈XX家属，并于2024年7月10日向死者家属支付死亡赔偿金并签订家属谅解书，善后工作顺利完成，未对社会稳定造成影响。

　　（三）事故应急处置评估

　　在该起事故应急救援处置过程中，鼓浪屿医院“120”急救车和鼓浪屿派出所现场救援处置措施得当，鼓浪屿管委会、区应急管理局、思明公安分局、区住房和建设局、鼓浪屿街道办事处等职能部门应急响应迅速、响应程序正确、调查处理工作有序、信息报送及时、善后工作顺利，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故发生的原因分析

　　受事故调查组委托，专家组对事故原因进行技术分析，出具了《鼓浪屿康泰路2号修缮加固工程“7·6”一般高坠事故原因技术分析专家意见》。事故调查组经过调查取证、查阅资料、综合分析，认定事故原因如下：

　　（一）事故直接原因

　　安全防护缺失，外架搭设随意开口，卸料平台临边防护不到位；同时陈XX安全意识淡薄，未正确佩戴、使用劳动防护用品，违章从二楼楼顶屋面的卸料平台往操作架上攀爬，导致陈XX从外架开口处坠落至地面，后脑砸到花坛边上，后送医抢救无效死亡。

　　（二）事故间接原因

　　1.该项目现场各项安全措施落实不到位，施工单位现场的外架搭设不规范，未按方案施工，吊机底部操作架搭设不符合标准，未按规定设置人员上下通道；事发时项目的外架、吊机和吊机底部操作架、卸料平台、楼层临边等均存在安全隐患。

　　2.代建单位未督促施工、监理等参建单位全面加强工程项目的安全生产工作，未对事故隐患及时督促整改。

　　3.监理单位安全生产监理工作履职不到位，未对事故隐患及时要求施工单位整改。

　　四、责任分析和处理建议

　　（一）免于追责人员

　　1.陈XX，系施工单位临时聘用员工，在作业时违反安全操作规定，安全防范意识不强，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。

　　2.苏XX，系施工单位员工，在个人不知情的情况下被施工单位指定为该工程项目部经理，所有涉及该工程项目的合同及文书的个人签字，均由施工单位法定代表人陈恩纯代签。鉴于其未参与该工程项目实际管理，建议不予追究。

　　（二）对责任人员和责任单位的处理建议

　　1.陈恩纯，系施工单位法定代表人，作为本单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。其未能有效履行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责，未督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患，对本起事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定予以行政处罚。

　　2.林XX，系施工单位临时聘用为该工地现场管理负责人，未及时发现和制止陈XX违反操作规程未正确使用安全防护用具的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

　　3.厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司，系鼓浪屿康泰路2号修缮加固工程施工单位，施工现场安全措施落实不到位，未能严格落实施工现场各项安全管理措施，未能督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第（二）款、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第（一）款的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定予以行政处罚。同时，苏XX系施工单位指定为该工程项目经理，个人不知情也未参与工程项目实际管理，针对这种行为，建议由思明区住房和建设局依据相关规定予以处理，并将处理情况上报思明区安全生产委员会办公室。

　　4.厦门勤奋建设工程监理有限公司，系鼓浪屿康泰路2号修缮加固工程监理单位，未对施工单位2024年7月3日搭设完成的外脚手架与方案不相符问题要求施工单位整改；从2024年2月5日至7月2日针对项目现场存在的安全问题开具了16份监理通知单，其中2024年7月2日开具的监理通知单要求施工单位2024年7月5日前对现场存在的安全隐患整改完成，但施工单位未按时整改回复，仍然进行施工，监理单位未采取有效措施，未要求施工单位暂时停止施工，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，对本起事故的发生负有责任，建议由思明区住房和建设局依据相关规定予以处理，并将处理情况上报思明区安全生产委员会办公室。

　　5.厦门市开元国有投资集团有限公司，系鼓浪屿康泰路2号修缮加固工程代建单位，未依据《厦门市建设局 厦门市重点建设项目领导小组办公室关于强化建设（代建）单位安全生产管理责任的通知》（厦建工〔2021〕20号）文件第二条要求，压实企业主体责任，突出首要责任，牵头开展安全隐患排查整治并及时消除生产安全隐患，督促施工、监理等参建单位全面加强工程项目的安全生产工作，对本起事故的发生负有责任，建议由思明区住房和建设局依据相关规定予以处理，并将处理情况上报思明区安全生产委员会办公室。

　　（三）相关部门审批监管情况

　　1.区住房和建设局：一是依据《厦门市小散工程和零星作业安全生产纳管办法》第二条第二款“国家机关、事业单位作为建设单位或者业主的小散工程和零星作业的安全生产监督管理依照国家有关规定执行，不适用本办法”，该项目建设单位为鼓浪屿房屋管理所，不纳入小散工程管理，因此不负有审批职责。二是依据《厦门市建设局关于公布施工许可证豁免清单（试行）的通知》（厦建工〔2022〕43号），工程投资额在100万元以下（含100万元）或者建筑面积在500平方米以下（含500平方米）的房屋建筑（含二次装修工程）和市政基础设施工程属免于办理建筑工程施工许可证。”鼓浪屿房管所装修项目未达施工许可证办理限额，不需要办理建筑工程施工许可证。依据《中华人民共和国安全生产法》第三条第（三）款和《建设工程安全生产管理条例》第四十条第（二）款规定，区住房和建设局作为行业主管部门，对该工程项目建设工地未履行行业监督管理职责，建议区住房和建设局向区人民政府做出书面检查。

　　2.鼓浪屿街道办事处：不负有审批监管职责。《鼓浪屿危房管理联动工作方案》（厦鼓管[2019]41号）明确鼓浪屿房屋管理所负责鼓浪屿公房和一般私危房的日常监管工作，协调鼓浪屿街道组织实施属地监管和私危房的应急抢险工作。鼓浪屿街道履行属地职责，负责对除历史风貌建筑及直管公房外的其他鼓浪屿房屋进行日常监管和应急抢险工作。因此思明鼓浪屿康泰路2号修缮加固工程不属于鼓浪屿街道办事处监管，建议不予追责。

　　3.鼓浪屿房屋管理所：鼓浪屿康泰路2号修缮加固工程建设单位，履行了建设单位监管职责。一是依法签订代建合同、监理合同、施工合同明确各方安全管理工作责任。二是跟进该工程推进的全过程，督促代建单位、监理单位、施工单位抓好安全管理工作，发现问题后督促立即整改。三是鼓浪屿管委会分管领导、房管所所长多次带队现场检查该工地，督促各参建单位务必坚持“安全第一”的理念；房管所副所长、技术员定期组织在该工地开展安全生产检查，督促代建单位、监理单位、施工单位落实安全主体责任，对检查过程中发现存在的安全问题及时予以纠正，促其整改。四是开展重要节点安全检查。逢春节、清明节、端午节等节假日均有组织节前安全检查，对强降雨等特殊天气均组织各参建单位对在建工地进行全面安全检查。五是多次组织各参建单位召开安全生产专题会并以会代训，加强对各单位、人员的安全教育培训。但是事故的发生暴露出鼓浪屿房屋管理所作为负责建设活动监管的部门，对属地在建工程监管工作履职还是不够到位，建议由鼓浪屿管委会对鼓浪屿房屋管理所进行约谈，约谈情况上报思明区安全生产委员会办公室。

　　五、事故主要教训

　　（一）参建单位安全和责任意识有待加强

　　这起事故中，工程项目的外架、吊机和吊机底部操作架、卸料平台、楼层临边等均存在安全隐患，施工单位和监理单位安全履职不到位，代建单位未督促施工、监理等参建单位全面加强工程项目的安全生产工作，暴露出参建单位安全意识淡薄，责任意识不强。

　　（二）从业人员安全教育培训有待加强

　　这起事故中，死者陈XX安全意识淡薄，在作业时违反安全操作规定，安全防范意识不强，导致从外架开口处坠落至地面死亡，暴露出从业人员安全教育培训不到位、施工单位督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程力度不够。

　　六、事故整改和防范措施

　　事故暴露出参建单位安全生产管理不到位、从业人员执行安全操作规程不严格等问题。为深刻吸取事故教训，坚决防范化解重大风险，确保不再发生类似生产安全责任事故，针对暴露的问题，提出以下防范整改措施建议：

　　1.厦门市鼓浪屿园艺建筑有限公司应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，规范外架、吊机底部操作架搭设，按规定设置人员上下通道，做好外架、吊机底部操作架、卸料平台、楼层等临边的安全防护措施，及时消除生产安全事故隐患；为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

　　2.厦门勤奋建设工程监理有限公司要严格履行监理职责，在日常监理巡查过程中，要及时督促施工单位对发现的安全隐患问题整改并复查整改情况；要细化监理职责，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。

　　3.厦门市开元国有投资集团有限公司要不断完善管理制度和岗位职责并严格落实；强化建设工程安全检查，督促各单位全面落实安全隐患排查治理制度，定期开展安全检查，要求监理、施工单位做好重点时段、重点区域的安全管理工作。

　　4.区住房和建设局要严格按照“管行业必须管安全”总体要求，积极履职，加强监管，堵塞漏洞，进一步夯实辖区建设工程质量安全的行政监管主体责任，加强对行业安全监管的指导督促，确保辖区建设工地安全生产工作平稳有序。要按照《厦门市生产安全事故调查处理规范指引》（厦安字〔2024〕1号）规定，在事故批复结案后10个月至1年内对事故单位及代建单位、监理单位落实调查报告提出的整改措施等方面的情况做出评估，并形成评估核查报告上报思明区安全生产委员会办公室。

　　5.鼓浪屿管委会要认真履行辖区内所属监管在建项目的安全监管职责，督促项目各参建单位严格落实企业安全生产主体责任，加强施工现场安全管理工作，及时发现并消除重大事故隐患，防范此类事故的发生。工作落实情况在事故批复结案后1个月内上报思明区安全生产委员会办公室。