2024年7月26日11时20分许，思明区梧村街道万寿路文园公寓145号402室内装修工地，发生一起人员高处坠落事故，造成一名成年男性当场死亡。事故发生后，厦门市公安局思明分局、思明区应急管理局、思明区住房和建设局及梧村街道相关领导和工作人员先后赶赴现场应急处置。

　　根据《厦门市思明区人民政府办公室关于授权区应急管理局负责组织事故调查组的通知》（厦思政办〔2022〕48号）的要求，区应急管理局于2024年8月2日牵头成立由区人民政府、区应急管理局、公安局思明分局、区住建局、区总工会、梧村街道办事处等单位组成的思明区政府事故调查组（以下简称调查组），调查组工作人员对事故现场进行了勘察并拍照存证，组织对相关人员进行了调查询问，形成询问笔录7份；因主要当事人余XX不配合调查组问询，目前未形成对其询问的相关笔录，余XX所掌握的关于该起事故的相关信息，以事故调查组函调的厦门市公安局梧村派出所提供的余XX笔录信息为准。

　　经调查组认定，该起事故是因余XX、管XX（死者）共同冒险高处作业，承包人郭XX和毅雷克公司对事故负有管理责任而造成管XX坠落死亡的一般生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）相关单位基本情况

　　厦门毅雷克装饰设计工程有限公司（以下简称毅雷克公司），企业类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股）】，法定代表人：张桂彬，经营范围：室内装饰设计工程，营业执照统一社会信用代码：91350203MA34MNY213。注册资本伍佰万元整，成立日期2020年9月10日。原住所厦门市思明区前埔社区前埔377号409室，现住所厦门市湖里区江头街道台湾街98-3。

　　（二）相关人员基本情况

　　1.余XX，女，汉族，1971年出生，户籍地：厦门市思明区，废品回收人员。

　　2.管XX，男，汉族，1964年出生，户籍地：厦门市思明区，因其冒险高处作业坠落死亡。

　　3.郭XX，男，汉族，1982年出生，户籍地：甘肃省成县，文园公寓145号402室内装修墙体敲打工程承包人。

　　4.唐XX，男，汉族，1978年出生，户籍地：四川省大竹县，毅雷克公司文园公寓145号402室内装修工地管理人员。

　　5.李XX，男，汉族，1986年出生，户籍地：厦门市思明区万寿路文园公寓145号402室，文园公寓145号402室内装饰工程发包方（业主）。

　　（三）工程承包及分包情况

　　2024年6月21日，毅雷克公司与文园公寓145号402室业主李XX签定装饰工程施工合同（半包），约定工期2024年7月1日至2024年12月1日，工程造价136290元整。毅雷克公司工作人员廖XX通过口头协议的方式将室内墙体敲打工程分包给自然人郭XX，并约定分包价1.4万元，毅雷克公司与郭XX之间是分包与承包的关系。郭XX叫来3个工人共同负责室内装修前期墙体敲打工程，由郭XX向其结算工资，与工人之间是雇佣关系。同时，郭XX将拆除木结构和铝合金门窗作业交由此前在其他房屋装修拆除门窗作业中有过多次相同性质的合作，从事废品回收工作的余XX完成，并由其自带撬棍、角磨机及安全绳等作业工具进行拆除，拆除废件由余XX变卖，变卖所得归余XX所有，双方相互不另付费用，两者之间是承揽关系。死者管XX为余XX的丈夫，由余XX临时叫来帮其捡拾拆除件，与郭XX之间不存在雇佣或承揽关系。2024年7月22日，装修工程正式开工，7月22 日、23日，余XX进场负责拆除室内木结构；7月24日，郭XX带来3个负责墙体敲打的工人进场作业；7月25日，因受台风“格美”影响停工一天。

　　（四）事故发生单位安全管理情况

　　毅雷克公司制定了《厦门毅雷克装饰设计有限公司安全管理制度》，规定了项目经理岗位职责，制定了安全生产、消防保卫、文明施工牌，2024年7月19日，施工现场管理人员唐XX与郭XX签订了4份安全交底卡，分别是敲打工操作安全技术交底、电钻安全技术交底、安全帽使用安全技术交底、高空作业安全技术交底。开工当日，施工现场管理人员唐XX有建立专门的施工微信联络群（郭XX等有关负责人员6人在群），门窗拆除及回收人员余XX只与墙体敲打工程承揽人郭XX发生关联，并未纳入施工微信联络6人群之列。7月24日，在防御台风“格美”期间，唐XX在该微信群发送施工安全方面的提醒消息，消息明确提到禁止陌生人员进入现场及做好台风期间的安全防范措施等内容。7月26日事故发生当天8时许，唐XX因个人身体原因离开工地，事故发生时不在现场。作业现场未发现该公司向高处作业人员提供的安全帽、安全绳等防护用品。唐XX作为现场施工管理人员，只是通知郭XX于7月26日拆除窗户，唐XX于26日上午8时许到施工现场，没有进行经常性检查，对于公司在作业区应向高处作业工人提供必要的劳动防护用品的问题，应该由唐XX进行监管，但是他没有检查发现，没有向公司提出申请和报备，也没有当场进行处理，负有管理责任。

　　（五）事故现场勘查情况

　　死者管XX坠落于文园公寓145号402室南侧一窗户外路边，因坠落时疑似头部着地，当场死亡，附近未见防盗网残件等其它坠落物。该房屋室内建筑面积78.91平方米，经勘测，房屋室内装修现场已基本完成墙体敲打工程，堆放有大量袋装土头和一些拆除下的铝合金废件。房屋进门正对面为客厅和房间窗户，共3个，方向朝南，左侧两个窗户防盗网已被拆除。最右侧为一正方形窗户，边长约1.5米，窗户墙体厚度约26厘米，窗户外防盗网已基本被拆除，只在窗户右侧外缘留有部分未拆除的铝合金残件，残件为一根长约1.5米的三角铁长条，由螺丝固定于外缘墙面，三角铁长条上端残留6根长约30厘米左右的防盗网铝合金条，三角铁长条上端部分已脱离墙面，有撬动痕迹。窗户外未见飘窗，靠近窗户室内堆有建筑垃圾，旁边放有撬棍、角磨机和一个红色塑料方凳。事故现场未发现高处作业必须配备的安全帽、安全绳等劳动防护用品。

　　（六）事故发生经过

　　7月26日上午，文园公寓145号402室内由工头郭XX带来的3名工人正在进行墙体敲打后期工程和土头装填作业，余XX独自对窗户防盗网进行拆除作业。据郭XX陈述：9时许，郭XX来到装修工地，看到余XX正独自拆除防盗网，期间郭XX协助其进行拆除作业。10点左右，郭XX听到余XX通过微信和一个人联系，叫那个人带纯牛奶；10时30分左右，工地来了一个人（管XX），郭XX以前在其他与余XX合作过的工地见过，余XX说是他老公，郭XX看到管XX来后在室内协助捡拾铝合金拆除件；11时，郭XX离开工地前往江头购买装土头的蛇皮袋，离开前，看到余XX准备对最后一个窗户的内窗进行拆除。11点20分许，郭XX接到工人电话得知工地出事。据余XX公安问询笔录记载：为了拆除最后一块防盗网铝合金残件，余XX老公管XX爬出了窗户，踩在窗户外面的一个平台上（现场勘察实为墙体，宽26厘米），之后平台垮塌，管XX随平台一同掉落。

　　结合事故现场勘查情况和当事人陈述，判定管XX系与其妻子余XX在拆除房屋右侧窗户防盗网铝合金残件时，管XX所踩踏之处为窗户下方之墙体，墙体外沿预留由白蓝色相间的方块瓷砖铺设的约10厘米宽的窗台，窗台距离地面约9米，管XX拆除时在没有采取安全防护措施的情况下，爬出窗户站于窗台上作业，不慎失足坠落于一楼水泥路面当场死亡。事故现场勘察并未发现平台垮塌痕迹。

　　（七）事故人员伤亡和直接经济损失情况

　　该起事故造成1人死亡，直接经济损失约合人民币十五万元（因该起事故善后理赔工作尚未完成，直接经济损失未计入相关款项）。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　事故发生后，厦门市公安局思明分局、思明区应急管理局、思明区住房和建设局及梧村街道相关领导和工作人员先后赶赴现场调查了解情况，并形成事故快报报送市应急管理局和区政府。

　　据相关人员笔录，推断管XX大概于11时15至11时20分之间失足坠落，因坠落时疑似头部着地。一名路人发现有人坠落后随即报警，约20分钟后，梧村派出所民警及医院救护人员来到现场处置，因伤者伤情过重，救护医生判定已经死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　当事人管XX冒险作业是造成本次事故的直接原因。管XX因其妻子余XX要求，前来帮忙捡拾门窗拆除件。之后在协助余XX一同拆除窗户防盗网时，因要拆除窗户外剩余的部分防盗网残件，管XX爬出窗户，在没有采取安全防护措施的情况下，站于窗台平面上冒险作业，具有极高的风险性，是造成其本人坠落的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.余XX对管XX冒险作业未进行制止是造成本次事故的间接原因。当日室内拆除作业大部分都是由余XX完成，管XX只是前来帮助余XX捡拾木料及铝合金拆除件，且不在备案施工工人之列，其本人不一定具有拆除经验和高处作业能力，没有特种作业操作证。余XX长期与郭XX合作从事门窗拆除与回收工作，有相关从业经验，看见管XX在未做任何防护措施的情况下爬上窗台作业的行为，没有进行制止，放任其冒险作业，是造成管XX坠落的间接原因。

　　2.郭XX对工地安全管理负有责任。郭XX作为墙体敲打工程承包人，对现场作业安全负有直接管理责任。铝合金防盗网拆除作业具有一定的危险性，作为承包人，未对作业人员应采取必要的安全防护措施作出有效提醒；同时，对管XX进入工地后可能的行为活动敏感性不够，没有对其行为加以限制或是提醒，郭XX安全管理失责与事故发生有关联性。事故当天11时许，郭XX因要外出购买装土头的蛇皮袋离开工地，事发时不在现场，没有看到管XX有参与拆除作业，但郭XX作为墙体敲打和门窗拆除的承包人，也是施工现场带班负责人，对事故发生负有管理责任。

　　3.毅雷克公司没有对高处作业施工人员提供劳动防护用品并督促其使用，负有管理责任。毅雷克公司通过口头协议的方式将室内墙体敲打工程分包给工头郭XX，并约定分包价1.4万元。郭XX又将拆除木结构和铝合金门窗作业交由从事废品回收工作的余XX完成。郭XX、余XX、管XX及其它三名工人均为自然人，在文园公寓145号402室装修工地从事施工作业，应该纳入到毅雷克公司的管理范畴，应当为高处作业工人提供劳动防护用品，查验其从业资质。2024年7月26日11时20分许，管XX在从事高处拆除作业时，因未作任何防护而失足坠落，毅雷克公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定，对事故发生负有责任。

　　4.唐XX，毅雷克公司合伙人，工地管理人员。平时，主要负责现场施工与公司之间的协调及有关安全督导工作。唐XX作为现场施工管理人员，只是通知郭XX于7月26日拆除窗户，唐XX于26日上午8时许到施工现场，没有进行经常性检查，对于公司应该在作业区为高处作业工人提供必要的劳动防护用品的问题，应当由唐XX进行监管，但是他没有检查发现，没有向公司提出申请和报备，也没有当场处理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款之规定，对事故发生负有责任。

　　四、责任分析和处理建议

　　（一）免于追责人员

　　管XX，男，防盗网铝合金残件拆除者，户籍地：厦门市思明区。在文园公寓145号402室装修工地进行防盗网铝合金残件拆除时，未系安全绳和佩戴安全帽冒险爬出窗户进行高处作业，不慎从窗户坠落于楼下路面。其本人已在事故中死亡，免于追究行政处罚的责任。

　　（二）责任人员和责任单位的处理建议

　　1.余XX，女，防盗网主要拆除者（废品回收人员），户籍地：厦门市思明区。在与管XX共同实施防盗网拆除作业时，发现管XX违反安全管理规定不加制止，放任其冒险作业，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。因余XX属自然人，根据《中华人民共和国安全生产法》第二条之规定，不在本法调整管辖范围内，依法不予行政处罚。

　　2.郭XX，男，户籍地：甘肃省成县，文园公寓145号402室内装修工程分包方，前期墙体敲打工程负责人，对事故负有管理责任。因郭XX属自然人，根据《中华人民共和国安全生产法》第二条之规定，不在本法调整管辖范围内，依法不予行政处罚。

　　3.毅雷克公司，毅雷克公司通过口头协议的方式将室内墙体敲打工程分包给工头郭XX，并约定分包价1.4万元。郭XX又将拆除木结构和铝合金门窗作业交由从事废品回收工作的余XX完成。郭XX、余XX、管XX及其它三名工人均为自然人，在文园公寓145号402室装修工地从事施工作业，应该纳入到毅雷克公司的管理范畴，2024年7月26日11时20分许，管XX在从事高处拆除作业时，因未作任何防护而失足坠落，毅雷克公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条之规定，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款予以行政处罚。

　　4.唐XX，唐XX作为现场施工管理人员，只是通知郭XX于7月26日拆除窗户，唐XX于26日上午8时许到施工现场，没有进行经常性检查，对于公司应该在作业区为高处作业工人提供必要的劳动防护用品的问题，应当由唐XX进行监管，但是他没有检查发现，也没有向公司提出申请和报备，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款之规定，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以行政处罚。

　　（三）部门单位履职情况及处理建议

　　1.属地监管单位：梧村街道。装修前，梧村街道已按规定对文园公寓145号402室装修工地完成信息登记备案，纳入小散工程管理，向业主发放小散工程安全风险告知书并签订安全生产承诺书；施工单位按规定向恒慧洁物业有限公司申请施工报备并取得装修许可证。7月24日17时，市防汛抗旱指挥部提升防御台风“格美”应急响应等级至三级（四级至三级）之后，梧村街道在辖区小散项目现场协调群发送防御台风“格美”有关工作提示，要求相关工地停工；恒慧洁物业文园公寓管理处在小区门口张贴防御台风温馨提示。７月25日，万寿北社区及恒慧洁物业派出巡查人员赴工地查看，工地处于停工状态。25日19时50分，台风在莆田秀屿区登陆继续北上。7月26日10时，市防汛抗旱指挥部调整防御台风应急响应等级为四级。综合以上，梧村街道及相关社区、物业公司已基本履行相关职责。

　　2.区住建局：依照职责分工负责具体协调指导本辖区内相关小散工程安全生产监督管理和相关违法行为的查处工作。主要通过组织业务培训、加强巡查检查及开展宣传教育等方式，加强对小散工程的监管指导。一是组织召开小散工程纳管培训会。今年以来，区住建局2次召开小散工程纳管培训会，对小散工程安全生产检查工作要点、注意事项进行强调。其中，7月8日，召集各街道购买技术服务人员、社区网格员召开专题培训会，针对小散工程预防高坠、施工现场临时用电安全进行业务培训。二是加强对小散工程巡查检查。常态化组织区级购买技术服务力量对各街道小散工程项目进行抽查，及时发现问题，定期下发小散工程巡查专项督促检查单，督促街道落实责任，今年以来，区级专职安监员共检查2391个项目，下发小散工程巡查专项督促检查单15次，共发现问题438个次，均已下发各街道进行整改。三是注重线下线上宣传。6月14日、6月18日开展线下“小散工程安全宣传咨询日”活动，发放各类宣传材料，现场解答群众问题。线上通过思明快报等公众号发布小散工程安全生产纳管等相关内容，增强群众安全生产意识。针对文园公寓145号402室内装修工程，自2024年7月1日起，各级巡查工作人员共对此项目巡查24次。综合以上，区住建局已基本履行相关职责。

　　五、事故整改和防范措施

　　事故暴露出施工单位存在安全管理漏洞，安全管理人员不能认真履行职责，对公司未向从业人员提供劳动防护用品的问题失管失察，从业人员执行安全操作规程不严格等问题。为深刻吸取事故教训，坚决防范化解重大风险，确保不再发生类似生产安全责任事故，针对暴露的问题，提出以下防范整改措施建议：

　　（一）强化安全发展理念

　　职能部门和基层单位要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示精神，坚守安全生产红线意识和底线思维，坚持人民至上、生命至上，以对党和人民高度负责的态度，织牢织密安全防控网，为全区经济高质量发展提供安全稳定的环境。

　　（二）落实企业主体责任

　　毅雷克公司要牢固树立安全生产红线意识，认真学习《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，切实履行企业安全生产主体责任，严格执行安全生产相关法律法规、标准规范及安全技术管理规定；要加强对现场施工人员的监督管理，提高从业人员的安全意识和应急处置能力，认真督促严格执行相关安全生产规章制度和操作规程。

　　（三）加强行业安全监管及履职

　　行业主管部门和街道要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的原则，督促建设行业相关单位加强安全教育、安全培训和安全管理，教育培训要有针对性，主要针对预防高处坠落、带电作业、疲劳作业、违规冒险作业、强令违章作业等问题入手，从管理和作业的各个环节全面加强安全监管工作，推动生产经营单位主体责任落实。

　　相关安全管理部门和单位要按照事故处理“四不放过”的原则，严格落实事故报告的处理意见和事故整改措施。